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醫(yī)保經辦規(guī)范建設是提升經辦服務水平、增強群眾獲得感的重要舉措。此前,國家醫(yī)保局發(fā)布了2022年度全國醫(yī)保經辦服務規(guī)范建設的典型案例,各地涌現(xiàn)出一批便民利民的創(chuàng)新舉措。其中,浙江省杭州、金華、溫州等地緊盯人民群眾急難愁盼問題,多措并舉便捷醫(yī)保公共服務、創(chuàng)新醫(yī)保支付方式、規(guī)范醫(yī)?;鸸芾恚ν苿俞t(yī)保經辦高質量發(fā)展。
依托人工智能,開發(fā)便民醫(yī)保服務平臺;創(chuàng)新付費方式,推動醫(yī)療機構提質增效;強化部門聯(lián)動,高壓嚴打欺詐騙保行為……通過打造覆蓋醫(yī)保全流程、全鏈條、全方位的數字化管理體系,浙江各地持續(xù)深化醫(yī)保體制機制改革,著力推動醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展。
“我們將不斷提升醫(yī)保公共服務能力,持續(xù)推出高效便捷利民新舉措,不斷在服務上做加法,實實在在提高為民惠企服務水平?!闭憬♂t(yī)療保障事業(yè)管理服務中心主任許偉介紹,下一步,浙江將開展醫(yī)保公共服務能力提升活動,打造“患者在線就醫(yī)、藥品線下配送、醫(yī)保線上報銷”就醫(yī)購藥模式,持續(xù)深化異地就醫(yī)直接結算改革,進一步提高醫(yī)保公共服務的可及性、便捷性和規(guī)范性。
升級服務平臺——
群眾就醫(yī)咨詢順順當當
“您好,這里是杭州‘醫(yī)保小智’客服,請問有什么可以幫您?”“請問醫(yī)保電子憑證如何開通?”前不久,杭州市拱墅區(qū)的陳先生半夜突發(fā)腸胃炎,但醫(yī)???、身份證都未隨身攜帶。在杭州“醫(yī)保小智”人工智能語音指導下,他很快得到了醫(yī)保電子憑證的使用方法,到醫(yī)院直接刷碼結算,免去了墊付和后續(xù)報銷的麻煩。
高效便捷的服務,得益于杭州市醫(yī)療保障局探索推出的“醫(yī)保小智”智能綜合服務平臺。該平臺集在線咨詢、網辦指導、智能回訪、精準分析于一體,進一步暢通了醫(yī)保政策咨詢服務渠道,推進醫(yī)保經辦服務智能升級。
杭州市醫(yī)療保障事務受理中心信息科負責人郎陳介紹,考慮到電話仍是老百姓咨詢、辦理醫(yī)保業(yè)務的主要渠道,中心按照醫(yī)保市級統(tǒng)籌經辦服務一體要求,將市、區(qū)(縣)兩級16條醫(yī)保對外公共服務熱線歸集整合,統(tǒng)一公布了“醫(yī)保小智”服務專線,解決了全市各級醫(yī)保經辦咨詢服務熱線號碼難記、資源重復建設等問題。
通過24小時不間斷人工智能語音咨詢服務,“醫(yī)保小智”已實現(xiàn)全時段智能應答,現(xiàn)正拓展文字、視頻等多樣化的服務渠道?!搬t(yī)保咨詢的專業(yè)性比較強,因此我們又專門開設了視頻服務,并有針對性地開放給街道社區(qū)、企業(yè)、學校,通過視頻連線的形式對接溝通?!焙贾菔嗅t(yī)療保障事務受理中心主任陳一剛介紹,視頻服務是“醫(yī)保小智”頗具特色的服務模式,相當于辦事窗口的延伸,經辦人員可通過視頻連線與辦事群眾面對面交流,實現(xiàn)可視化遠程辦理、在線幫辦導辦,讓老百姓辦事更方便、更快捷。
在陳一剛看來,杭州“醫(yī)保小智”平臺自2022年初推出以來,有效提高了醫(yī)保咨詢服務能力,緩解了傳統(tǒng)人工電話咨詢壓力,為進一步探索醫(yī)保公共服務智能化、便捷化提供了經驗。
創(chuàng)新支付方式——
醫(yī)療機構結算明明白白
前不久,66歲的劉玉霞因白內障在金華眼科醫(yī)院做了右眼人工晶體植入手術,這次就醫(yī)過程讓她頗為滿意,“之前做左眼手術時住院一周,這次就住了一晚,在24小時內完成入出院,比之前省下至少1500元住院費?!贝饲埃t(yī)院經大數據分析發(fā)現(xiàn),絕大多數白內障患者術后病情穩(wěn)定,不需長期留院觀察治療。縮短住院時間不僅為醫(yī)院騰出醫(yī)療資源,也大大減輕了患者負擔。
這一變化,得益于金華市實施的“住院按疾病診斷相關分組”等多元復合醫(yī)保支付方式改革。浙江省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理處副處長王少君介紹:“按疾病診斷相關分組,就是根據主要診斷和主要手術,兼顧患者年齡、并發(fā)癥及合并癥等因素,將臨床相似、費用相近的病例歸為一組,同一病組按一個付費標準付費。這種支付方式有效破解了醫(yī)保結算管理不精細、群眾就醫(yī)負擔重等難題,讓群眾有錢看病、看得起病?!?/p>
支付方式的創(chuàng)新,也在推動醫(yī)療機構提質控費。金華市中心醫(yī)院心血管內科醫(yī)生王奇深有感觸:“就拿治療冠心病來說,以往我們會直接采用藥物常規(guī)組合,并配合多種輔助檢查,現(xiàn)在則是通過加強病情監(jiān)控分析,根據病患實際身體狀況,合理配置藥品種類和用量,按需開展輔助性檢查,既有效控制了治療費用,也增進了自身醫(yī)療水平。”
據介紹,改革前,金華采集了全市上百萬個住院病例樣本,按疾病相似、費用相近的規(guī)則建模分組,形成1006個住院病組,通過找準醫(yī)保基金支出、醫(yī)療機構收入、群眾就醫(yī)負擔三者平衡點,重塑醫(yī)保定價規(guī)則,確定支付標準。通過推進住院、門診支付方式改革,金華市逐步構建起數字化醫(yī)保支付閉環(huán)體系。
“醫(yī)保支付方式改革有效引導醫(yī)療機構合理診療,減少了過度醫(yī)療?!苯鹑A市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理處處長江小州說。
覆蓋監(jiān)管環(huán)節(jié)——
醫(yī)保基金管理清清楚楚
去年,在溫州市平陽縣,一起涉案7萬多元的詐騙醫(yī)?;鸢?,從醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)線索到法院判決,前后僅用了43天時間,這個速度有賴于當地醫(yī)保機構聯(lián)合公檢法司打造的“辦案超市”快速機制。
面對醫(yī)保基金,一邊是資金規(guī)模大、管理對象眾多的現(xiàn)狀,一邊是人手緊缺、日常服務量大面廣等問題,如何守牢參保群眾的“救命錢”“保命錢”,切實提升醫(yī)保公共服務能力,成為擺在各地醫(yī)保經辦機構面前的現(xiàn)實難題。
為解決這一問題,溫州探索建立起“基金編制—費用審核—現(xiàn)場核查—運行風控—評價優(yōu)化”的全方位、全流程、全環(huán)節(jié)醫(yī)?;鸸芾眢w系。一方面,通過“審核+內控”,聯(lián)合衛(wèi)健、醫(yī)藥機構、行業(yè)協(xié)會等部門,從源頭上確保醫(yī)?;鹨?guī)范管理;另一方面,利用“審計+巡查”,聯(lián)合財政、審計、稅務等部門探索開展市級統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險基金審計工作,緊盯各縣(市、區(qū))醫(yī)?;鸾y(tǒng)前清算、統(tǒng)中執(zhí)行、統(tǒng)后管理,提升市級統(tǒng)籌后醫(yī)?;鸸矟涂癸L險能力。
在溫州市醫(yī)療保險管理中心主任李晶晶看來,要想進一步提升醫(yī)?;鸸芾硇埽瑪底只顷P鍵助力?!叭ツ晡覀內鎸崿F(xiàn)醫(yī)保市級統(tǒng)籌,推出‘市級統(tǒng)籌醫(yī)?;疬\行大數據風控模型’?!崩罹ЬЫ榻B,該大數據系統(tǒng)定期從支付機構類別、區(qū)域、險種、病種等多維度分析基金運行趨勢和影響因素,掌握參保群眾就醫(yī)動向,從而提供更加科學精準的數據支撐。通過醫(yī)?;饠祿治?,去年溫州門診均次醫(yī)保支出費用同比下降6.8%,住院均次醫(yī)保支出費用同比下降3.5%。
本期統(tǒng)籌:欒心怡
《 人民日報 》( 2023年04月18日 04 版)
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